Formulario para retiros de Meditación de Introspección Vipassana Antes de llenar y enviar este formulario, favor de leer cuidadosamente la Logística del Retiro. Me interesa asistir el Retiro de: 21 días10 días-1 10 días-2 Nombre(s) y Apellidos Sexo Masculino Femenino Calle y número Colonia Ciudad, Estado. C. P. y País Teléfonos E-mail Lugar y fecha de nacimiento Estado Civil y N° de Hijos Ocupación ¿Hablas inglés? Sí No ¿Cómo te enteraste de este evento? ¿Has practicado meditación? Sí No ¿Cuál? ¿Cuánto tiempo? ¿Conoces algún interesado en Vipassana? Sí No Su nombre y teléfono ¿Padeces alguna enfermedad? Sí No Describe la enfermedad ¿Ingieres algún tipo de droga? Sí No ¿Cuál? ¿Desde cuándo? ¿Has estado o estas en algún tratamiento psiquiátrico? Sí No ¿Por qué motivo? ¿Cuánto tiempo? ¿Cuál fue el diagnóstico del médico? ¿Has estado hospitalizado en algún sanatorio psiquiátrico? Sí No ¿Por qué motivo? ¿Cuánto tiempo? ¿Cuál fue el diagnóstico del médico? ¿Estás tomando algún medicamento? Sí No ¿Cuál? ¿Para qué? Nombre y teléfono de tu Médico Contacto de emergencia: Nombre/teléfono Comentarios Cuestionario LEE ATENTAMENTE Y RESPONDE A TODAS Y CADA UNA DE LAS PREGUNTAS ¿Te has sentido constantemente deprimido o decaído durante la mayor parte del día casi todos los días durante las últimas dos semanas? Sí No En las últimas dos semanas ¿has estado mucho menos interesado en la mayoría de las cosas o te ha costado mucho disfrutar de las cosas que solías disfrutar la mayor parte del tiempo? Sí No ¿Te has sentido triste, decaído o deprimido la mayor parte del tiempo durante los dos últimos años? Sí No En el último mes ¿Pensaste que sería mejor estar muerto o deseaste estar muerto? Sí No ¿Alguna vez atravesaste un período en el que te sentías tan exaltado o eufórico o tan lleno de energía o seguro de tí mismo que dicha situación te ha provocado problemas o que otras personas pensaron que no te estabas comportando normalmente? No tengas en cuenta las veces que tomaste drogas o alcohol Sí No ¿Alguna vez has estado persistentemente irritable, durante varios días, de modo que tenías discusiones o peleas verbales o físicas, o le gritabas a personas ajenas a tu familia? ¿Tú u otras personas notaron que habías estado más irritable o que habías tenido una reacción exagerada, en comparación con otras personas, aún en situaciones que te parecían justificadas? Sí No ¿En más de una ocasión has tenido crisis o ataques en los que súbitamente te sentía ansioso, asustado, incómodo o intranquilo, aun en situaciones en las que la mayoría de las personas no se sentirían de esta manera? ¿Las crisis alcanzaban su punto máximo a los 10 minutos? Responde sí, SÓLO si las crisis alcanzan su punto máximo a los 10 minutos. Sí No ¿Te sientes ansioso o intranquilo en lugares o situaciones donde podrías tener un ataque de pánico o síntomas similares al pánico, o donde podrías no disponer de ayuda o podría ser difícil escapar, como estar en una multitud, parado en una fila, fuera de casa o quedarte solo(a) en casa, o al cruzar por un puente, viajar en autobús, tren, auto o avión? Sí No En el ultimo mes ¿Has sentido miedo o vergüenza de ser observado, de ser el centro de atención o has sentido miedo de ser humillado? Esto incluye cosas como hablar en público, comer en público con otras personas, escribir mientras alguien te está mirando o estar en situaciones sociales. Sí No En el último mes ¿Te han perturbado pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes no deseados, desagradables, inapropiados, invasivos o angustiantes? (Por ejemplo, la idea de que estabas sucio, contaminado o tenías gérmenes, el miedo de contaminar a otras personas, el miedo de perjudicar a alguien sin quererlo, el miedo de actuar siguiendo un impulso, el miedo o las supersticiones de ser responsable de que las cosas salgan mal, obsesiones con pensamientos, imágenes o impulsos sexuales, el hecho de acumular o coleccionar objetos en exceso u obsesiones religiosas) Sí No En el último mes ¿Hiciste algo en forma reiterada sin poder evitarlo como lavar o limpiar en exceso, contar o controlar las cosas una y otra vez o repetir, coleccionar o arreglar cosas, u otros rituales supersticiosos? Sí No ¿Alguna vez experimentaste, presenciaste o debiste sobrellevar un acontecimiento extremadamente traumáticos en el que una persona murió o tú u otras personas fueron amenazadas de muerte o sufrieron una lesión grave? Entre los ejemplos de acontecimientos traumáticos se incluyen accidentes graves, agresiones sexuales o físicas, atentados terroristas, ser tomado como rehén, secuestros, incendios, descubrir un cadáver, la muerte súbita de alguien cercano, guerras o catástrofes naturales. Sí No ¿Respondiste al trauma con miedo intenso, impotencia u horror? Sí No Durante el último mes ¿Has vuelto a experimentar el acontecimiento de forma angustiante (por ejemplo; sueños, recuerdos intensos, escenas retrospectivas o reacciones físicas)? Sí No En los últimos 12 meses ¿Tomaste 3 o más bebidas alcohólicas en un periodo de 3 horas en 3 o más ocasiones? Sí No De la siguiente lista de sustancias En los últimos 12 meses ¿utilizaste alguna de ellas más de una vez para sentirte eufórico, sentirte mejor o cambiar tu estado de ánimo? Ritalin, Demerol, Pastillas para adelgazar, Esteroides, Barbitúricos, Valium, Tafil, Ativan, Rivotril, Rohypnol, Halción, Cocaína, Heroína, Marihuana, Crack, Piedra, Morfina, Éxtasis, Tachas. Sí No ¿Te has sentido excesivamente preocupado o ansioso por varias cosas en los últimos 6 meses? Sí No ¿Cuál es tu estatura? ¿Cuál fue tu peso más bajo los últimos tres meses?